Niklas Hammar

Internationell migration, integration, hälsa och andra aspekter av välfärd. En epidemiologisk studie av finska tvillingar i Sverige.

Internationell migration kan påverka centrala välfärdskomponenter som arbete, bostad, hälsa, socialt stöd samt upplevelse av välbefinnande och behovstillfredsställelse. Flera studier har visat sämre hälsa och en lägre välfärdsnivå bland invandrare till Sverige jämfört med infödda svenskar men kunskapen om vad migrationen och integration betyder för dessa samband är ofullständig. Välfärdsnivå kan ses som ett resultat av integrationsprocessen men också som en faktor som främjar fortsatt integration.
Syftet är att med epidemiologisk metodik analysera samband mellan migration, integration och hälsa respektive välfärd. Härvid beaktas särskilt kön, vistelsetid och ålder vid utvandring.
Studiepopulationen utgörs av 1542 tvillingpar (796 manliga och 746 kvinnliga) i det finska tvillingregistret där minst en i paret varaktigt varit bosatt i Sverige. Av dessa är ungefär en tredjedel enäggstvillingar. En enkät med frågor om välfärdskomponenter inklusive arbete, utbildning, boende, hälsa, sociala förhållanden och upplevelse av välbefinnande och behovstillfredsställelse samt indikatorer på integration i Sverige utsändes 1998. Svarsfrekvensen var cirka 75 % för individer och 60 % för par. Data från enkäter och register finns longitudinellt för det finska tvillingregistret från och med 1975. Jämförelsen inom tvillingpar ger unika möjligheter att studera samband mellan migration och hälsa respektive välfärd med hänsyn tagen till integrationsprocessen, ärftliga faktorer, sociala faktorer och levnadsförhållanden.

Niklas Hammar, Karolinska Institutet

Syfte

Internationell migration kan påverka människors möjligheter att uppnå centrala välfärdskomponenter som arbete, utbildning, bostad, hälsa, socialt stöd samt subjektiv upplevelse av behovstillfredsställelse och välbefinnande. Flera studier har visat en lägre välfärdsnivå bland invandrare till Sverige jämfört med infödda svenskar (1-3) men kunskapen om vad migrationen och integration i det svenska samhället betyder för dessa förhållanden är ofullständig. Det övergripande syftet med föreliggande studie har varit att med epidemiologisk metodik, tillämpad på tvillingpar ur det finska tvillingregistret analysera samband mellan migration, integration, hälsa, i första hand hjärt- kärlsjukdom, och andra aspekter av välfärd. Resultat från projektet har redovisats vid internationella vetenskapliga konferenser, i vetenskapliga artiklar och i en doktorsavhandling (se bifogad publikationslista).

Studiepopulationen har utgjorts av tvillingpar i det finska tvillingregistret där minst en tvilling i paret under en period varaktigt varit bosatt i Sverige. Dessa utgjorde sammanlagt 1542 likkönade tvillingpar varav 796 manliga och 746 kvinnliga par. Ungefär en tredjedel av paren var enäggstvillingar. En enkät med frågor om bl.a. sociodemografiska faktorer, levnadsvanor, flyttningsmönster under livet, hälsa och olika indikatorer på välfärd respektive integration i Sverige utsändes 1998 till sammanlagt 1112 tvillingpar där båda tvillingarna var i livet vid tiden för datainsamlingen och bodde antingen i Finland eller i Sverige samt var under 75 års ålder. Av de tvillingpar där minst en i paret bodde i Sverige vid tidpunkten för enkäten svarade 1146 individer (75%) och 486 hela par (62%). Enkäten omfattade även 335 tvillingpar där invandraren flyttat tillbaka till Finland. Sammanlagt 76 manliga par där emigranten bott minst 25 år i Sverige och brodern alltid bott i Finland genomgick samma år en omfattande klinisk undersökning med inriktning på tidiga tecken på och riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom. Denna undersökning omfattade bl.a. blodtryck, blodprov, längd och vikt, glukostolerans, kostintervju och ultraljudsundersökning av blodkärl och hjärta.

Inom ramen för projektet har ett flertal frågeställningar analyserats. Dessa omfattar mortalitet, förekomst av kranskärlssjukdom, tidiga tecken på kranskärlssjukdom, biokemiska riskfaktorer för kranskärlssjukdom, tobaksrökning, kostvanor samt olika sociodemografiska välfärdskomponenter. Därutöver har materialet använts för en metodstudie avseende kvaliteten i uppgifter om alkoholkonsumtion insamlade genom enkäter. Nedan ges en kortfattad sammanfattning av huvudsakliga resultat.

Mortalitet (referens 1)
Analyser av mortalitet avsåg 20-års-perioden 1975-1995. Bland män var dödligheten totalt sett bland invandrare till Sverige jämförbar med den förväntade, baserat på dödligheten i hela det finska tvillingregistret (SMR 1.10; 95% konfidensintervall 0.86-1.35) . Invandrare med högst 20 år i Sverige uppvisade dock en förhöjd dödlighet (SMR 1.62; 95% konfidensintervall 1.11-2.13), framförallt relaterat till en ökad risk för död i hjärt- kärlsjukdom. Bland invandrare med mer än 20 år i Sverige observerades en lägre dödlighet än förväntat avseende såväl hjärt- kärlsjukdomar som cancer (SMR 0.67; 95% konfidensintervall 0.40-0.94). Analyser av dödlighet inom migrationsdiskordanta tvillingpar gav likartade resultat. Bland kvinnor observerades en högre dödlighet än förväntat bland emigranterna (SMR 1.43; 95% konfidensintervall 1.03-1.82) som inte var relaterad till tid i Sverige. Vid jämförelser inom migrationsdiskordanta par observerades ingen ökad dödlighet bland kvinnliga emigranter men antalet par var relativt litet. För både män och kvinnor gjordes även analyser som inkluderade före detta emigranter som återflyttat till Finland. Dessa analyser gav i stort sett identiska resultat med de som refererats ovan vilket talar för att resultaten inte påverkats av en selektiv återutvandring till Finland.

Kranskärlssjukdom (referens 10)
I enkäten utsänd 1998 ingick frågor om diagnosticerad angina pectoris och genomgången hjärtinfarkt. Därutöver fanns ett diagnostiskt formulär avseende angina pectoris utvecklad för screening (Rose questionnaire). Baserat på dessa frågor gjordes en klassificering av angina pectoris, hjärtinfarkt respektive kranskärssjukdom (angina pectoris och/eller hjärtinfarkt). Denna klassificering validerades med utnyttjande av motsvarande uppgifter baserade på den kliniska undersökningen för de 152 män som deltog i denna. Resultaten visade en god sensitivitet och specificitet för enkätuppgiften om kranskärlssjukdom men sammantaget något sämre för angina pectoris enskilt.

Prevalens av kranskärlssjukdom jämfördes inom migrationsdiskordanta tvillingpar liksom för samtliga emigranter respektive återvändare med kvarboende i Finland. Huvudsakliga resultat från analyser av migrationsdiskordanta par redovisas i tabell 1. Resultaten visade en något lägre förekomst av kranskärlssjukdom hos tvillingar boende i Sverige jämfört med tvillingsyskon boende i Finland i en parvis analys med kontroll för ålder, kön, uppväxtmiljö och rökning (odds ratio (OR) 0.6; 95% konfidensintervall 0.3-1.4). Dessa skillnader var särskilt starka i monozygota tvillingpar (OR 0.4; 95% ki 0.1-2.1), där även genetik kontrolleras, men det begränsade antalet par gav relativt vida konfidensintervall. Ankomst till Sverige före 26 års ålder tycktes också relaterat till en lägre prevalens av kranskärlssjukdom (OR 0.3; 95% ki. 0.1-1.2).

Tidiga tecken på kranskärlssjukdom och biokemiska riskfaktorer (referens 2-5 samt avhandling)

Den kliniska undersökningen omfattade ett stort antal kända riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom liksom tidiga tecken på hjärt- kärlsjukdom observerade genom ultraljuds-teknik och ekokardiografi. Beträffande etablerade riskfaktorer såsom övervikt, högt blodtryck och förhöjda blodfetter (dyslipidemi) observerades endast mycket små skillnader mellan emigranten och tvillingbrodern som alltid bott i Finland. Grad av atheroscleros mätt genom inlagring i intima-media i carotis artären visade inte heller någon stor skillnad inom tvillingparet. Tvillingen boende i Sverige hade dock bättre endothel-funktion, dvs. en högre elasticitet i blodkärlen. Detta indikerar en potentiellt bättre kärlhälsa hos tvillingen boende i Sverige. Resultat från den kliniska undersökningen har sammanfattats i en doktorsavhandling av Laura Jartti (se referenslistan).
Inflammatoriska reaktioner till följd av exponering för bland annat Chlamydia pneumoni (Cpn) har föreslagits bidra till atherogenes och plaque-bildning och därigenom en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. För de tvillingpar som ingick i den kliniska studien studerades IgA och IgG antikroppar mot Cpn samt C-reactive proteine (CRP), som indikator på kronisk inflammation, i relation till sub-kliniska markörer för hjärt-kärlsjukdom. Härvid observerades en högre frekvens av IgA och IgG antikroppar hos personer bosatta i Finland (22% jämfört med 11%). Även kombinationen av dessa antikroppar och förhöjt CRP, som kan uppfattas som ett mått på kronisk Cpn infektion, tenderade att vara högre i Finland (12% jämfört med 5%). Kronisk infektion definierad på detta sätt var associerat med en ökad förekomst av sub-kliniska tecken på hjärt-kärlsjukdom i form av sämre endothel funktion och tjockare intima media (IMT) i karotis artären. Dessa resultat indikerar att kronisk inflammation kan vara vanligare i Finland än i Sverige och utgöra en faktor som förklarar skillnader i risk för hjärt- kärlsjukdom mellan finska invandrare i Sverige och kvarboende i Finland.

Tobak- och kostvanor (referens 6, 8, 11-12)
Ett särskilt arbete har analyserat möjliga effekter på rökvanor av migrationen till Sverige. Under lång tid har tobaksrökning varit vanligare bland män och mindre vanligt bland kvinnor i Finland jämfört med i Sverige. I denna studie utnyttjades även enkätdata för hela det finska tvillingregistret från 1975 för att studera rökvanor före utvandringen till Sverige. Resultaten visade likartade rökvanor mellan emigranter och kvarboende för män. Efter utvandringen till Sverige förelåg en tendens till lägre tobakskonsumtion bland rökare och en något större benägenhet att sluta röka hos emigranten jämfört med tvillingbrodern som bott kvar i Finland. Bland kvinnor var rökning vanligare hos emigranter än hos kvarboende tvillingsystrar i Finland. Denna skillnad tycktes dock bero på en selektion av rökare in i emigrantgruppen. Migrationen i sig tycktes inte ha någon väsentlig inverkan på rökvanor hos kvinnor.

Kostvanor undersöktes i enkäten genom ett food frequency formulär (FFQ) och i den kliniska undersökningen genom en dietary history (DH). Ett första arbete utredde möjligheten att jämföra data om enskilda födoämnen mellan länderna baserat på uppgifter från DH bearbetade med kostdatabaser i respektive land. Detta arbete visade att uppgifterna med några få undantag var jämförbara mellan länderna. Ett ytterligare arbete där skillnader i intag av olika födoämnen mellan emigranten och den i Finland kvarboende tvillingen studeras är under utarbetande. Preliminärt visade denna studie betydande skillnader i intag av flera födoämnen inklusive ris, pasta, potatis och alkohol. Dessa resultat framkom till stor del även i en studie av kostvanor baserad på FFQ och som omfattade samtliga tvillingpar. För de tvillingar som deltog i den kliniska undersökningen gjordes en jämförelse av resultat från FFQ med DH. Denna jämförelse visade en god överensstämmelse för ett flertal kostfaktorer. Baserat på resultat från FFQ framkom mycket stora skillnader i kostvanor mellan tvillingen i Sverige och syskonet i Finland. Detta gällde bland annat typiska finska kostfaktorer som mörkt bröd, färska bär och kaffebröd som var väsentligt mindre vanligt bland personer boende i Sverige. På motsvarande sätt var konsumtion av ris och pasta mer vanligt i Sverige. Alkoholkonsumtionen var något lägre i Sverige bland män och även här märktes skillnader mellan länderna i tillgänglighet på produkter. Mellanöl som säljs på Systembolaget i Sverige men inte i Finland hade minskat men till viss del ersatts av starköl i Sverige. Sammantaget var skillnaderna i kostvanor av varierande karaktär i relation till hjärt- kärlhälsa och kan påverka risken att insjukna i båda riktningarna.

Välfärd (referens 9)
En delstudie avsåg skillnader i sociodemografiska välfärdskomponenter mellan emigranter till Sverige och kvarboende tvillingsyskon i Finland. Denna studie fann en något högre utbildningsnivå hos emigranter jämfört med kvarboende i Finland (Tabell 2-3). Emigranterna hade trots detta i större utsträckning arbetaryrken särskilt bland kvinnor. Jämfört med tvillingsyskon i Finland hade emigranterna till Sverige oftare en anställning men betraktade sig i högre grad som överkvalificerade för sitt arbete. Bland män var emigranterna mer sällan gifta eller sammanboende och deras sociala liv karakteriserades mer ofta av mindre djupa sociala relationer (lack of attachment). Kvinnliga emigranter var å andra sidan mer ofta gifta eller sammanboende och visade mer sällan brist på djupa sociala relationer. Sammanfattningsvis föreföll migrationen inte ha förbättrat emigranternas socioekonomiska position, även om detta ofta kan ha varit en drivkraft för emigrationen. En möjlig förklaring till detta kan åtminstone delvis ha varit svårigheter att hitta ett arbete i nivå med utbildning och kvalifikationer. Emigrationen till Sverige tycks ha fördelaktigt påverkat sociala förhållanden för kvinnor men inte för män som flyttat från Finland till Sverige.

Tillförlitlighet hos enkätdata avseende alkoholkonsumtion (referens 7)
Som en bakgrund till analyser av tobak och alkohol har en metodstudie genomförts för att värdera självrapporterade data om alkoholkonsumtion i enkäten (15). Denna studie omfattade de tvillingpar som genomgick den kliniska undersökningen. För dessa förelåg uppgifter om alkoholkonsumtion förutom från enkäten även från en kostintervjun (DH) samt från den kliniska undersökningen uppgift om de tre biokemiska markörerna för alkoholkonsumtion gamma-GT (gamma-glutamyltranseferas), CDT (carbohydrtae deficient transferrin) och MCV (mean corposcular volume). Studien visade en god överensstämmelse mellan enkäten och intervjun samt även ett tydligt samband mellan rapporterad alkoholkonsumtion omräknad i gram alkohol/dag och samtliga tre biokemiska markörer. Totalt sett gav intervjun en något högre skattning av alkoholkonsumtionen än enkäten men jämförelser med de biokemiska markörena indikerade inte att intervjun gav mer rättvisande resultat än enkäten. Sammantaget talar resultaten från denna metodstudie för att insamlade enkätdata på ett bra sätt kan användas för jämförelser av grad av alkoholkonsumtion.

Slutsatser

Sammantaget visar resultat från föreliggande projekt att emigration från Finland till Sverige tycks ha haft en väsentlig påverkan på emigranterna i flera avseenden. Detta inkluderar välfärdskomponenter, levnadsvanor och hälsa. Beträffande hjärt- kärlsjukdom som varit i fokus för detta projekt talar analyser av mortalitet och prevalens av självrapporterad hjärt- kärlsjukdom för en minskad risk efter utvandring till Sverige. Detta stöds även av kliniska observationer av en bättre endothel-funktion hos manliga emigranter jämfört med kvarboende tvillingbröder. Skillnaderna är dock ofta baserade på relativt små tal i parvisa analyser av tvillingpar och ska därför tolkas med viss försiktighet. Om skillnaderna är reella talar våra resultat för att traditionella riskfaktorer såsom tobaksrökning, dyslipidemi, högt blodtryck, övervikt och diabetes spelar en mindre roll som förklaring. Kandidater till alternativa förklaringar inkluderar sociala faktorer och kronisk infektion. Dessa resultat var inte förväntade vid planeringen av studien och kan förtjäna att följas upp i fortsatta studier.

Publikationslista

Internationell migration, integration, hälsa och andra aspekter av välfärd -en epidemiologisk studie av finska tvillingar i Sverige.  Projektnummer 2000-5006:01.
List of publications May 2005.

Scientific journal articles
1. Hammar N, Kaprio J, Hagström U, Alfredsson L, Koskenvuo M, Hammar T. Migration and mortality - a 20-year follow-up of Finnish twin pairs with migrant co-twins in Sweden. J Epidemiol Community Health 2002;56:362-6.
2. Jartti L, Rönnemaa T, Kaprio J, Järvisalo M, Toikka J, Marniemi J, Hammar N, Alfredsson L, Saraste M, Hartiala J, Koskenvuo M, Raitakari O. Population-based twin study of the effects of migration from Finland to Sweden on endothelial function and intima-media thickness. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:832-7.
3. Jartti L, Raitakari OT, Kaprio J, Järvisalo MJ, Toikka JO, Marniemi J, Hammar N, Luotolahti M, Koskenvuo M, Rönnemaa T. Increased carotid intima-media thickness in men born in east Finland: a twin study of the effects of birth place and migration to Sweden on subclinical atherosclerosis. Ann Med 2002;34:162-70.
4. Jartti L, Raitakari OT, Järvisalo MJ, Hammar N, Kaprio J, Koskenvuo M, Marniemi J, Saikku P, Rönnemaa T. Higher prevalence of Chlamydia pneumoniae seropositivity in Finnish twins compared to co-twins living in Sweden – relationship to markers of subclinical atherosclerosis. Clinical Science 2003;105:303-13.
5. Järvisalo MJ , Jartti L, Karvonen MK, Pesonen U, Koulu M, Marniemi J, Hammar N, Kaprio J, Paakkunainen U, Simell O, Raitakari OT, Rönnemaa T. Proline 7 substitution in the prepro- neuropeptide Y is associated with enhanced systemic endothelial function in middle-aged men and children. Atherosclerosis 2003;167:319-26.
6. Hakala P, Knuts LR, Vuorinen A, Hammar N, Becker W. Comparison of nutrient intake data calculated on the bases of two different databases. Results and experiences from a Swedish-Finnish study. Eur J Clin Nutr. 2003;57:1035-44.
7. Carlsson S, Hammar N, Hakala P, Kaprio J, Marniemi J, Rönnemaa T. Assessment of alcohol consumption by mailed questionnaire in epidemiological studies: evaluation of misclassification using a dietary history and biochemical markers. European J Epidemiol. 2003;18:493-501
8. Jörgensen L, Hammar N, Kaprio J, Koskenvuo M, Svensson Å. Migration and smoking. An epidemiological study of Finnish twins in Sweden. Scand J Publ Health. In press.
9. Hedlund E, Hammar N, Lange A, Koskenvuo M, Jörgensen L, Kaprio J. The welfare of migrating twins. An epidemiological study of central welfare components among Finnish twins living in Sweden. J Ethnic Migration Studies. In press.
10. Hedlund E, Kaprio J, Lange A, Koskenvuo M, Jartti L, Rönnemaa T, Hammar N. Migration and coronary heart disease. A study of Finnish twins living in Sweden and their co-twins residing in Finland. In review. Int J Epidemiol.
11. Hakala P, Becker W, Vuorinen A, Hedlund E, Jörgensen L, Hammar N. Migration and nutrient intake. A comparison of migrant twins from Finland to Sweden and their co-twins living in Finland. Manuscript.
12. Hammar N, Hakala P, Jörgensen L, Becker W, Hedlund E, Rönnemaa T, Koskenvuo M, Kaprio J. Migration and dietary habits. An epidemiological study of Finnish twins in Sweden. Manuscript. (Public Health Nutrition).

Thesis
1. Jartti L. Markers of subclinical atherosclerosis. A study of middle-aged male twins discordant for migration from Finland to Sweden. Thesis. University of Turku. Turku 2003.

Abstracts at scientific meetings
1. Jartti L, Karvonen M, Järvisalo M, Toikka J, Raitakari O, Pesonen U, Koulu M, Marniemi J, Hammar N, Kaprio J, Rönnemaa T. Proline7 substitution in the prepro neuropeptide Y (NPY) is associated with enhanced brachial artery flow-mediated dilation in middle-aged men. XIIIth International Symposium on Atherosclerosis. June 25-29, 2000, Stockholm, Sweden.
2. Hakala P, Vuorinen A, Hammar N, Becker W, Hagström U, Knuts L-R. Comparison of nutrient intake data calculated on the basis of two different databases: Results and experiences from a Swedish-Finnish study. 4th International Conference on Dietary Assessment Methods. Arizona, USA. September 17-20, 2000.
3. Hammar N, Kaprio J, Alfredsson L, Koskenvuo M, Hammar T.  Migration and mortality – a 20 year follow-up of Finnish twin pairs with migrant co-twins in Sweden. The 5th International Conference on Preventive Cardiology. May 27-31 2001, Osaka, Japan.
4. Rönnemaa T, Jartti L, Järvisalo MJ, Toikka JO, Marniemi J, Hammar N, Kaprio J, Koskenvuo M, Raitakari OT. Environmental effects on endothelial function – A migrant study of twins in Finland and Sweden. . The 5th International Conference on Preventive Cardiology. May 27-31 2001, Osaka, Japan.

Other publications
1. Hammar N. Ny kunskap om hälsa hos tvillingar. I: Perspektiv på forskning om barn, familj och folkhälsa. Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS), 2001.