Jan Blomqvist

Lösningar på alkoholproblem: betydelsen av behandling och andra inflytanden

Studien syftar till att förbättra kunskapen om långtidsförloppet vid alkoholproblem och om kritiska inflytanden i den långsiktiga återhämtningen från sådana problem. Ett beräknat antal av 800 personer i Stockholms län, som kommit över sina tidigare alkoholproblem, kommer att rekryteras via en telefonsurvey till ett representativt urval om 4 000 vuxna. Studiens huvudsyften är att ge en bild av (a) andelarna behandlingsrelaterade och icke-behandlingsrelaterade lösningar bland människor som löst tidigare alkoholproblem; (b) hur dessa andelar varierar med alkoholproblemens svårighetsgrad, sociodemografiska faktorer och sociala resurser; (c) viktiga motiverande och vidmakthållande faktorer i icke-behandlingsrelaterade lösningar för personer med olika förutsättningar i nämnda avseenden; (d) betydelsen av olika behandlingsinterventioner för behandlade personer med skilda förutsättningar i samma avseenden. Genom samarbete med forskare i Kanada och Finland avses studien också kunna ge kunskap om (e) huruvida det i ovanstående avseenden finns skillnader som kan hänföras till kontextuella faktorer, t.ex. behandlingssystemens utformning och dominerande attityder och synsätt i olika länder. I analysarbetet kommer såväl kvantitativ som kvalitativ metod att användas. Studien förväntas ge underlag för att utforma hjälpstrategier för människor med alkoholproblem, anpassade till individuella förutsättningar och behov.

Jan Blomqvist, Välfärds- och utbildningsförvaltningen

Den kunskap vi har om hur det går till att förbättra riskabla eller problematiska alkoholvanor kommer främst från forskning om effekter av olika behandlingsmetoder. Eftersom endast en mindre del av alla människor med alkoholproblem någonsin kommer i kontakt med organiserad behandling innebär detta att det finns en betydande lucka i vårt vetande. Under senare decennier har forskningen om "natural recovery" eller "självläkning" vad gäller olika former av missbruk ökat i omfattning. Flera studier, såväl i Sverige som andra länder, har t.ex. visat att det förekommer att människor lyckas ta sig ur också allvarliga och långvariga alkohol- och narkotika-problem utan behandling och att sådana förändringsprocesser i hög grad påverkas av olika omgivningsinflytanden. Med tanke på att det svenska vårdsystemet på miss-bruksområdet är betydligt mer omfattande än motsvarande system i de flesta andra länder skulle man möjligen kunna anta att "självläkning" på detta område här skulle vara mindre vanligt förekommande än på andra håll. Något underlag för att bekräfta eller gensäga detta antagande har dock tidigare inte funnits.

Syfte

Studien har emellertid försökt ge svar på frågan om hur prevalensen för "självläkning" av en riskabel eller problematisk alkoholkonsumtion relaterar sig till faktorer som de tidigare dryckesvanornas omfattning och karaktär, till olika slag av negativa konsekvenser och till social situation och sociala resurser. Mer specifikt har syftet varit att, genom telefonintervjuer med ett representativt urval av vuxna svenskar, försöka få en bild av:

a) helnykterhet och riskkonsumtion i befolkningen i ett livstidsperspektiv;

b) hur många och vilka som upphört med olika grader av riskkonsumtion;

c) olika mönster för förändring av dryckesvanorna och prediktorer för dessa;

d) vilken roll behandling och annan hjälp spelar i sådana förändringsprocesser;

e) hur andelen "självläkare" relaterar till olika sätt att avgränsa vad som är ett problematiskt drickande respektive ett acceptabelt utfall;

f) vad som predicerar "självläkning" enligt olika definitioner;

g) motiv för att förändra riskabla alkoholvanor;

h) faktorer som bidrar till att vidmakthålla en "riskfri" konsumtion;

i) huruvida det i ovanstående avseenden finns skillnader som kan hänföras till kontextuella faktorer (t.ex. behandlingssystemens utformning och dominerande attityder och synsätt i olika länder).

Studien har genomförts i form av en telefonintervju, riktad till ett representativt urval om nästan tre tusen vuxna svenskar. I en första screeningdel har frågor ställt om alkoholvanor under den eller de perioder i livet då man drack som mest samt under det senaste året. Till en mindre grupp på omkring trehundrafyrtio personer, som enligt de definitioner som använts i studien karakteriserats som "före detta riskkonsumenter" (personer som under någon period i sitt liv druckit motsvarande minst en flaska vin vid samma tillfälle minst en gång i veckan, men som under det senaste året inte druckit på detta sätt mer än högst en gång per månad, har mer ingående frågor ställts om såväl tidigare som aktuellt drickande, olika konsekvenser av drickandet, tidigare och aktuell levnadssituation, olika slag av sociala resurser, erfarenheter av behandling och annan hjälp, samt förändringsprocessens karaktär. Studien har genomförts parallellt med en liknande studie i Ontario, Kanada, vilket ger möjlighet till intressanta tvärkulturella jämförelser. Datainsamlingen genomfördes av Statistiska Centralbyrån (SCB) i två omgångar, under oktober 2003 och april 2004. Intervjuerna utfördes av för uppgiften tränade intervjuare. Målpopulationen var alla i Sverige folkbokförda personer som fyllt 18 men ej 75 år i oktober 2003. Som urvalsram användes SCB:s register över totalbefolkningen (RTB). Avsikten vart att fånga ett urval om 2.000 vuxna svenskar vid varje intervjutillfälle. I praktiken kom dock urvalet i den första omgången endast att innefatta 1.161 personer, något som kompenserades med att utöka urvalet vid det andra tillfället till 3.017 personer. Totalt kom alltså urvalet att innefatta 4.178 vuxna svenskar.

Det frågeformulär som användes i undersökningen innehöll, i den första screeningdelen, frågor för att avgöra vilka av de intervjuade som tillhörde den egentliga undersökningsgruppen. Dessa frågor innefattade sociodemografiska basdata samt ett antal grundläggande frågor om alkoholkonsumtion i ett livstidsperspektiv respektive under det senaste året. Dessutom ställdes, som inledning till frågorna om egna alkoholvanor, ett antal frågor om de intervjuades syn på alkoholproblem och förändring, data som kommer att analyseras och redovisas i annat sammanhang. I slutet av screeningintervjun tillfrågades de svarande, vars dryckeserfarenheter stämde med inklusionskriterierna för studien (se ovan), om de någon vecka senare kunde tänka sig att delta i en längre, mer ingående intervju om sina alkoholvanor och hur dessa förändrats. Med de svarande som accepterade bokades också tid för denna uppföljande intervju. I den mer ingående uppföljningsintervjun ställdes först ett antal kompletterande frågor om alkoholvanor under det senaste året. Frågor ställdes både enligt den s.k. quantity /frequency-modellen (QF) och enligt den s.k. graduated frequency-modellen (GF). Svaren på konsumtionsfrågorna omvandlades enligt olika algoritmer till andel dagar (i procent) man druckit under året, antal standardglas man i genomsnitt druckit per dryckesdag, samt genomsnittlig dagskonsumtion under året. Vidare ombads de intervjuade att definiera den eller de perioder i livet då de drack som mest (när perioden/ perioderna började respektive slutade) samt tillfrågades, på samma sätt som för det senaste året, om hur ofta och hur mycket de då drack.

I ett nästa frågeblock ställdes ett antal frågor om hur det gick till när de intervjuade slutade med eller minskade sin alkoholkonsumtion. I detta sammanhang ombads respondenterna först ange hur många aktiva och medvetna försök de gjort att förändra sitt drickande och när detta skett, därefter i vilken utsträckning de fick hjälp av och/eller upplevde krav eller hot från närstående, och till sist om den senaste förändringen skedde abrupt eller i form av att man trappade ner sitt drickande. Dessutom ombads de i egna ord ange de viktigaste skälen till att de först började tänka på att förändra sitt drickande, de viktigaste skälen till att de så småningom "gjorde slag i saken", samt de viktigaste skälen till att de till slut lyckades förändra sina vanor, samt om de använt några medvetna tekniker eller strategier och i så fall vilka. I ytterligare ett avsnitt av intervjun ställdes ett antal frågor för att avgöra i vilken utsträckning de intervjuade varit beroende av alkohol och vilka psykosociala konsekvenser av sitt drickande de upplevt. Alkoholberoende mättes med en skala med 11 olika delfrågor, som tillsammans fångar de sex kriterierna i ICD-10-diagnosen "alkoholberoende" och negativa hälsomässiga och psykosociala konsekvenser mättes med en välbeprövad skala med fem delfrågor. För samtliga delfrågor ombads de intervjuade datera när de upplevt olika symptom eller konsekvenser på ett sådant sätt att grad av beroende respektive antal konsekvenser kunde beräknas såväl för den period/de perioder då man drack som mest som för det senaste året. Vidare tillfrågades de intervjuade om sina eventuella hjälperfarenheter med hjälp av två checklistor som omfattade dels olika i landet förekommande alternativ för vård och behandling av alkoholproblem (inkluderande självhjälpsgrupper som AA och/eller Länkarna), dels andra slag av hjälp- eller myndighetskontakter som potentiellt kan vara aktuella för människor med alkoholproblem. För varje hjälpform ställdes följdfrågor om när man första respektive senaste gången varit i kontakt med respektive verksamhet, samt om huruvida och i vilken utsträckning kontakten bedömdes ha varit till hjälp när det gäller att sluta dricka eller minska sin alkoholkonsumtion. Slutligen ställdes ett antal frågor om de intervjuades sociala situation och sociala resurser dels under det senaste året, dels vid den tidpunkt i livet då de förändrade sitt drickande eller fann en lösning på sina alkoholproblem. Här ställdes dels ett antal frågor om familjesituation, arbete och inkomst, dels ett antal frågor som ger ett sammanfattande mått på vad som kan definieras som graden av social aktivitet, eller om man så vill mängden av "socialt kapital". Dessutom ställdes frågor om alkoholvanor hos det närmaste umgänget.

Intervjusvaren avidentifierades av SCB och levererades till uppdragsgivaren i form av datafiler med anonyma fall. I den avslutande delen tillfrågades också de intervjuade om de kunde tänka sig att ställa upp för en längre, personlig intervju kring sina skäl att förändra sina dryckesvanor. Med ett urval av arton personer bland dem som gick med på detta har narrativa intervjuer om motiven och tillvägagångssättet för att ändra de egna dryckesvanorna genomförts. Uppgifterna om de deltagare som accepterat denna längre intervju har avidentifierats sedan dessa intervjuer genomförts.

Totalt kom 2.862 användbara intervjuer att genomföras, varav 763 i den första intervjuomgången och 2.099 i den andra. Det totala bortfallet i den första omgången kan därmed beräknas till 34,3 % och bortfallet i den andra omgången till 30,4 %. Bortfallsorsakerna kan totalt sett specificeras enligt följande:

Total urvalsram: 4.178
? Ej nåbara 732 (17,5 %)
Kontaktade 3.446
? Vill ej svara 468 (13,6 % av kontaktade)
? Kan ej svara 116 ( 3,4 % av kontaktade)
Intervjuade 2.862 (83,1 % av kontaktade; 68,5 % av hela ramen)

Totalt ger detta ett bortfall om 31,5 %, vilket kan betraktas som tämligen acceptabelt i undersökningar av denna typ. En närmare analys av bortfallet visar att dess omfattning och orsaker skiljer sig något åt i olika sociodemografiska grupper, men knappast bör ge upphov till någon mer betydande bias vad gäller undersökningens huvudfrågor, nämligen olika mönster för förändring av tidigare riskabla alkoholvanor samt förekomst av och prediktorer för "självläkning. Av de 2.862 intervjuade kunde 407 (14,2 %) definieras som "före detta riskkonsumenter" i den mening som ovan angivits. Av dessa kunde fullständiga intervjuer genomföras med 339 (83,3 %). Ingen bias kunde konstateras vad gäller bortfallet i denna del.

Om man ser till studiens resultat visar en analys av dryckesmönster i befolkningen, baserad på screeningdata, att helnykterhet som livsval under de sista fem - sex decennierna blivit en alltmer ovanlig företeelse, och att det bland dagens unga vuxna bara tycks vara några få procent som aldrig druckit alkohol. Samtidigt antyder analysen att valet av helnykterhet i alla åldersgrupper är klart vanligast i de grupper där nykterhetsrörelsen och helnykterhetsideologin traditionellt haft sin starkaste förankring: bland kvinnor, bland lågutbildade och bland personer med en traditionell familjebildning. Vad gäller aktuell "riskkonsumtion" kan surveyundersökningar av det slag det här rör sig om antas underskatta omfattningen av aktuell sådan. Dock kan man av resultaten med relativt stor säkerhet dra slutsatsen dels att livstidsprevalensen för "riskkonsumtion" ökat över generationerna, dels att ett sådant drickande - inom varje generation - varit relativt vanlig i de relativa ungdomsåren för att starkt avta i åld-rarna över 30, med ökande ansvar för barn och familj och ökat engagemang i karriär och arbetsliv. Att någonsin ha druckit på "risknivå" framstår också - oavsett ålder - som vanligare bland män än bland kvinnor och som mindre vanligt bland pensionärer och personer som av andra skäl står utanför arbetsmarknaden än bland dem som arbetar. Bland kvinnor, men inte bland män, framstår att någonsin ha riskkonsumerat dessutom som kopplat till att vara ensamstående och till att vara utbildad på högskolenivå. En första analys av vad som kan tänkas påverka beslutet att förbättra riskabla alkoholvanor pekar på att det också här är av betydelse att vara kvinna och - även om mönstren skiljer sig något åt mellan könen - att vara gift eller samboende, att ha ansvar för barn och att vara högutbildad.

En närmare analys av de knappt 340 tidigare riskkonsumenterna visar samtidigt att de utgör en i flertalet avseenden mycket heterogen grupp och att den förbättring av de tidigare alkoholvanorna som de har gemensam i själva verket innefattar ett mycket brett spektrum av individuella förändringsmönster. I ena änden av detta spektrum finner vi människor som efter upprepade försök och med återkommande professionella och informella hjälpinsatser tagit sig ur ett långvarigt och avancerat beroende med omfattande och destruktiva hälsomässiga och psykosociala konsekvenser. I den andra änden av samma spektrum finner vi personer som etablerat en mer tillfällig "riskkonsumtion" under t.ex. studieåren och som senare, utan större möda och utan att själva egentligen varit medvetna om saken, successivt trappat ned sitt drickande, t.ex. när ett nytt arbete och/eller ansvar för familj och barn ställt krav på en ändrad livsföring. Endast en minoritet av de före detta riskkonsumenterna har dock valt att bli helnyktra, ett val som tycks starkt kopplat till att ha haft en mer omfattande konsumtion och ett utvecklat beroende, till att ha haft svaga sociala resurser och till att ha varit med om behandling. Sammantagna kan dessa resultat sägas stärka tesen att man, när det gäller lösningar på alkoholproblem, inte bör tala om en enda väg ut ur ett enda, föregivet enhetligt problem, eller ens om flera olika vägar ut ur samma problem, utan om flera olika vägar ut ur flera olika slag av riskabla eller problematiska vanor.

De analyser som gjorts av behandlingens specifika roll i förändringsprocessen visar för det första att endast en mycket liten minoritet av de personer som, enligt den tämligen vida definition som tillämpas i studien, har förbättrat sina riskabla alkoholvanor någonsin har varit med om någon form av professionell eller formellt organiserad vård eller behandling eller deltagit i någon självhjälpsgrupp. Samtidigt visar analyserna att prevalensen för "självläkning" varierar kraftigt med hur man definierar begreppen "alkoholproblem", "stabil lösning" och "behandling". Även med hänsyn tagen till denna variation är det samtidigt svårt att komma ifrån slutsatsen att professionell behandling generellt sett spelar en tämligen begränsad roll när det gäller att på ett varaktigt sätt förändra problematiska alkoholvanor. Också om analysen begränsas till de intervjupersoner som när de drack som mest uppfyllde diagnosen alkoholberoende enligt ICD-10 blir resultatet att således att endast en knapp femtedel av dem som lämnat detta beroende bakom sig har gjort det med hjälp av behandling. Först bland de personer som rapporterat minst fem av sex möjliga beroendesymptom under den period då de drack som mest utgör de som tagit sig ur sitt beroende med hjälp av behandling en majoritet. Dessutom tyder analyserna på att behandling, när den fungerar, ofta gör det på ett annat sätt än vad vårdgivare eller planerare tänker sig.

Som påpekas i projektets huvudrapport är visserligen viss försiktighet tillrådlig när det gäller att basera generaliseringar till befolkningsnivå på jämförelsevis små urval. Samtidigt stöds slutsatsen att "självläkning" är den klart vanligaste vägen ut ur ett alkoholberoende av ett antal betydligt större studier i andra länder. Vad gäller frågan om vad som gynnar sådana lösningar talar resultaten för att sannolikheten för "självläkning" minskar något med hur länge man druckit på risknivå och minskar starkt med ett starkare beroende, samtidigt som den ökar påtagligt med bättre socioekonomiska resurser. Som betonas i rapporten betyder dock inte det faktum att vägarna ut ur ett problematiskt förhållande till alkohol oftast går utanför det officiella vårdsystemet med nödvändighet att behandling inte behövs. Däremot indikerar studiens resultat, tillsammans med den bild av klientsammansättningen inom missbrukarvården som några andra aktuella studier givit, att vårdens roll i praktiken är en delvis annan än den som den oftast tillskrivs. Mer specifikt framtonar en bild av en missbrukarvård vars samlade resurser till stor del ägnas en relativt liten grupp av långvariga och socialt marginaliserade missbrukare, som under en lång följd av år, på en tämligen ad hoc-mässig grund, erbjuds olika mer eller mindre intensiva insatser, som sällan leder till någon bestående förändring. Även om olika slag av omsorg om de mest utsatta är angelägen av såväl humanitära som samhällsekonomiska skäl, framstår detta knappast som ett optimalt sätt att använda begränsade resurser. Samtidigt drar sig många människor, som sannolikt skulle kunna finna en ganska snabb väg ut ur sina alkoholproblem om de skulle erbjudas en hjälp som uppfattades som adekvat, för att ta kontakt med en vård som upplevs som otillgänglig och stigmatiserande.

Som diskuteras i huvudrapportens slutkapitel ter det sig tveksamt om aktuella statliga initiativ på missbrukarvårdens område, i form av att implementera "evidensbaserade metoder" och att tillföra resurser för att kunna erbjuda de "tunga missbrukarna" fler intensiva insatser av den typ de redan idag erbjuds, är tillräckliga för att i grunden förändra denna situation. För att lösa missbrukarvårdens dilemman behövs också, enligt rapporten, en diskussion om för vilka, till vad och på vilket sätt dessa metoder och resurser ska användas. Till de behov av utveckling och förändring som diskuteras hör, vad gäller den grupp av socialt marginaliserade personer som idag utgör vårdens kärngrupp, en övergång från en strategi där intensiva men tämligen verkningslösa insatser varvas med perioder då ingenting sker, till en mer extensiv strategi inriktad på att stärka de "läkande krafterna" i varje individs livsmiljö och på en långsiktig och kontinuerlig, men relativt lågintensiv kontakt av "case management"-typ. En sådan omstrukturering borde samtidigt skapa utrymme för att erbjuda en lättillgänglig, adekvat och icke-stigmatiserande service för den stora grupp av prob-lemkonsumenter som idag av olika skäl inte söker eller erbjuds någon professionell hjälp.

Vad gäller mer policymässiga implikationer av de redovisade resultaten kan för det första sägas att de pekar på åtminstone vissa viktiga komplement till de traditionella primärpreventiva insatser, som varit jämförelsevis framgångsrika när det gäller att hålla nere såväl totalkonsumtion som mängden alkoholrelaterade skador och alkoholmissbrukets omfattning, men som i ett EU-perspektiv åtminstone för tillfället inte ter sig som särskilt politiskt gångbara. De resultat som redovisas i rappor-ten talar således för att ett antal förhållanden som kan sägas känneteckna en hög grad av social integration - familj, arbete, en tillfredsställande ekonomisk situation och fungerande sociala nätverk - åtminstone i vissa fall kan bidra till att motverka uppkomsten av riskabla alkoholvanor, ganska uppenbart stärker motivationen att överge sådana vanor när de uppkommit samt tycks kunna spela en roll för möjligheten att bryta ett mer utvecklat beroende. Detta kan sägas tala för behovet att stärka den socialpolitiska dimensionen i alkoholpolitiken genom att, via såväl generella satsningar mot utslagning och segregering som initiativ för att stärka lokalsamhällets "sociala kapital", skapa meningsfulla alternativ till drickande och drogbruk. Det fak-tum att en mycket stor majoritet av alla människor som förbättrar sina riskabla eller problematiska dryckesvanor gör det på egen hand talar samtidigt - tillsammans med uppgifter som visar att sådana försök ofta möts av misstro från omgivningen och att många därför väljer att dölja sina problem och sina försök att lösa dem - för behovet av samlade insatser för att underlätta denna form av "självläkning". Till sådana insatser hör att förmedla kunskap om att "självläkning" är möjlig och vanlig och om vad omgivningen kan bistå med, tillhandahållandet av olika former av vederhäftig "självhjälpsinformation" och - inte minst - satsningar på att motarbeta olika slag av moralism och fördömanden och på att förmedla en bild av alkoholproblem som ett, i princip lösbart livsstilsproblem bland många andra.

Studiens huvudresultat har publicerats i en forskningsrapport, utgiven i samarbete mellan SoRAD vid Stockholms universitet och Stockholms stads FoU-enhet. Fortsatta resultat i form av en jämförelse av förändringsmönster i Sverige och Kanda och en analys av vilka motiv för att förändra sina dryckesvanor som dominerar i olika undergrupper av den undersökta populationen kommer att redovisas som artiklar i vetenskapliga tidskrifter.