Gerhard Andersson

Kognitiva mekanismer vid tinnitus

Tinnitus är upplevelsen av ljud i frånvaron av yttre stimulering. Ofta rör det sig om ringande, tjutande eller brusande ljud som finns där ständigt och kan störa sömnen och koncentrations-förmågan. Grundorsaken till tinnitus är mångfacetterad, men mest förekommande är olika former av hörselskador och särskilt bullerskador. Individuella skillnader i anpassning till tinnitus är dock väsentliga och ännu finns det ingen tillfredsställande förklaring till varför tinnitus stör vissa individer mer än andra. En bristfälligt utforskad sida av tinnitus är betydelsen av kognitiva processer. Projektet syftar till att undersöka tinnitus och dess relation till arbetsminnet och selektiv uppmärksamhet för att utveckla en förklaringsmodell för besvärande tinnitus och testa denna experimentellt. Grundfrågorna handlar om att studera hur uppmärksamhet påverkar upplevelsen av tinnitus och hur ljudets karaktär i sig kan agera störande vid minneskrävande uppgifter. Svaren på dessa frågor förväntas ge väsentliga insikter om varför tinnitus drabbar individer så olika och kommer även att få implikationer för hur tillståndet bör behandlas.

Gerhard Andersson, psykologiska institutionen, Uppsala universitet

Projektets bakgrund

Tinnitus är upplevelsen av ljud i frånvaron av yttre stimulering. Prevalensen av tinnitus i befolkningen har uppskattats till 10-15%, och av dessa har ungefär en en tredjedel svår tinnitus (Andersson, Baguley, McKenna, & McFerran, 2005). Uppskattningvis lider 50 000-100 000 personer i Sverige av svår tinnitus. Orsaken till tinnitus är mångfacetterad, men mest förekommande är olika former av hörselskador och särskilt bullerskador. Psykologiska faktorer, exempelvis stress och depression, har angivits som betydelsefulla för besvärsutvecklingen, men har hitills behandlats styvmoderligt i den medicinska litteraturen. I stora drag finns det två typer av förklaringar till varför besvärande tinnitus uppstår: medicinska och psykologiska. En tredje typ av förklaring integrerar medicinskt och psykologiskt kunnande. Den första sammanhängande psykologiska teorin för tinnitus utarbetades av Hallam, Rachman och Hinchcliffe (1984). Enligt Hallam är den naturliga reaktionen inför tinnitus att man vänjer sig och tinnitusbesvär definieras av att personen ej lyckats habituera. Denna habitueringsmodell skisserade även under vilka omständigheter habituering inte uppstår. Bland dessa faktorer nämner Hallam att tinnitus får en känslomässig betydelse, men även betydelsen av arousal, om ljuden är förutsägbara eller varierar i intensitet och frekvens eller om det föreligger någon strukturell skada som förhindrar habituering. Utöver detta nämnde Hallam et al. att interaktionen mellan tinnitus och bakgrundsljud sannolikt är mycket komplex. På senare tid har en modell utvecklats som är baserad på en djurmodell (Jastreboff, 2000). Denna s.k neurofysiologiska teorin för tinnitus kan sägas sammanfoga disparata forskningsfynd kring tinnitus och innefattar även en stor del av det Hallam kommit fram till i sin forskning (Hallam, 1990). Teorin fokuserar på kopplingen mellan det som genererar tinnitus (vid hörselorganet) och hjärnans uppfattning av signalen. Det obehag som tinnitus leder till beror enligt modellen på det limbiska systemet och att det autonoma nervsystemet stimuleras. I mångt och mycket är teorin en betingningsmodell där tinnitus likställs vid ett obetingat stimuli som betingas till att leda till aversiva reaktioner. Någon direkt experimentell prövning av denna teori har ej genomförts och betydelsen av högre mentala funktioner har nedtonats (Jastreboff, 2000). Även tinnitus karaktär (t.ex tjutande eller väsande och pulserande) har inte givits någon avgörande betydelse i teorin.

Empiriska resultat Studie 1

Denna delstudie I projektet rapporteras i en rapport med tre delexperiment varav två gällde simulerad tinnitus och en tinnituspatienter (Andersson, Anderbro, & Edsjö, 2006). Delstudie I syftade till att undersöka om personer med tinnitus skilde sig från en kontrollgrupp, beträffande beroendevariabeln antal rätt på ett test av korttidsminne(digit symbol test). I varje grupp ingick 18 personer, parvis matchade med hänsyn till ålder och kön. Dessutom studerades kognitionspsykologins changing-state-effekt, d v s fenomenet att prestationen på minnestest som bygger på seriellt återkallande försämras av irrelevant bakgrundsljud, förutsatt att ljudet ändrar karaktär över tid. Eftersom tinnitus tycks vara just ett icke konstant ljud, har tidigare föreslagits att changing-state-effekten skulle kunna utgöra en förklaring till besvärande tinnitus (Andersson, 2002). I den här studien användes ett test av seriellt återkallande, liknande sådana som brukar användas vid forskning om changing-state-effekten. Det irrelevanta bakgrundsljudet bestod av vitt brus. De två oberoende variablerna utgjordes av mellangruppsvariabeln grupptillhörighet, med två lägen, samt inomgruppsvariabeln auditivt stimulus med tre lägen, nämligen tystnad, konstant vitt brus och vitt brus som varierade i karaktär. Förutom att undersöka skillnader i prestation mellan grupperna och effekten av bakgrundsljud, avsågs även att undersöka om prestationen hos tinnitusgruppen påverkades av maskering med konstant vitt brus. Slutligen jämfördes tinnitusgruppen och kontrollgruppen beträffande förekomst av självskattade problem med minne och koncentrationsförmåga. Beroendevariablerna utgjordes i detta fall av resultaten från ett frågeformulär. Därutöver administrerades Synonymer från Dureman-Sälde-batteriet och de svenska versionerna av Hospital Anxiety and Depression Scale och Tinnitus Reaction Questionnaire. Analyserna visade att prestationen på minnestestet inte skilde sig signifikant varken mellan grupperna eller mellan de tre ljudbetingelserna. Hypotesen att tinnitusgruppen skulle prestera sämre än kontrollgruppen fick därmed inte något stöd. Inte heller changing-state- hypotesen och hypotesen att tinnitusgruppens prestation skulle förbättras vid maskering av tinnitus med konstant vitt brus bekräftades. Resultaten från frågeformuläret pekade däremot mot högre förekomst av självskattade problem med minne och koncentrationsförmåga hos tinnitus-gruppen jämfört med hos kontrollgruppen, även om dessa resultat bör tolkas med försiktighet eftersom de inte i alla avseenden uppnådde signifikans. Sammanfattningsvis företedde inte tinnitusgruppen några objektiva tecken på försämrad kognitiv förmåga jämfört med kontrollgruppen. Däremot skilde sig grupperna åt vad beträffar vissa subjektiva data, vilket skulle kunna tolkas som att personer med tinnitus i högre utsträckning än personer utan tinnitus upplever kognitiva svårigheter.

Delstudie II hade till syfte att undersöka om en orsak till att tinnitus upplevs som besvärande är att det stör arbetsminnet. Detta prövades genom att undersöka hur olika tinnitusliknande ljud påverkade minnesförmågan hos personer utan tinnitus. Syftet var också att undersöka om det var möjligt att habituera till en varierande tinnitusliknande ton (av s k changing-state karaktär). I delstudie II deltog 46 studenter utan tinnitus. Samtliga utförde deltestet "Kodning" från WAIS-R under tre ljudbetingelser. Därefter fick de under ett 15 minuters avbrott antingen höra en tinnitusliknande ton av changing-state karaktär (grupp 1), en konstant tinnitusliknande ton (grupp 2) eller sitta i tystnad (grupp 3). Sedan följde ytterligare tre testomgångar med ljudbetingelsen tinnitusliknande ton av changing-state karaktär. I delstudie III ingick 15 studenter utan tinnitus. De utförde ett datoriserat minnestest som mätte förmågan att återge sju bokstäver i korrekt ordningsföljd. Samtliga deltagare utförde testet under de tre ovan nämnda ljudbetingelserna.

Resultaten från delstudie II och III visade inga skillnader i prestation på de kognitiva testen mellan de olika ljudbetingelserna. I experiment 1 presterade alla tre grupper signifikant bättre efter 15 minuters avbrott. Ingen habitueringseffekt fanns. Den subjektiva skattningen visade att deltagarna upplevde den varierande tonen som mer störande jämfört med den konstanta. Resultaten från de kognitiva testerna stöder inte hypotesen att arbetsminnet störs av tinnitusljud. Studien gav inte heller något belägg för att det är möjligt att habituera till tinnitusliknande ljud. Däremot talar de subjektiva skattningarna för att den varierande tonen upplevs som mer störande än den konstanta. Ytterligare forskning behövs för att utreda tinnitus påverkan på kognitiva funktioner.

Studie 2

I Andersson, Jüris et al. (2006) rapporterar vi resultatet av tankesuppressionstudien samt en PET-studie som gjordes i nära anslutning till denna. Syftet med denna studie var att undersöka hur tinnituspatienter påverkas av användande av strategierna tankesuppression och uppmärksamhet riktat mot sin tinnitus. Tankesuppression innebär att medvetet anstränga sig för att inte tänka på något, som till exempel ett specifikt objekt, en störande tanke eller en fysisk sensation. Tidigare forskning har visat att tankesuppression leder till en så kallad reboundeffekt, det vill säga frekvensökning av det individen försöker att inte tänka på. Deltagarna var tinnituspatienter från audiologiska avdelningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Beroendevariablerna var frekvens av tankar på tinnitus, upplevd procentuell tid störd av tinnitus och besvär av tinnitus. Dessa mättes genom att deltagarna dels markerade när de fick en tinnitusrelaterad tanke, dels genom skattningar på visuella analoga skalor. Studien genomfördes i experimentform där deltagarna indelades i tre grupper vilka under vardera tre mätningar uppmanades använda sig av antingen tankesuppression, uppmärksamhet eller att tänka fritt. Resultatet visar att tinnituspatienters användande av tankesuppression minskar antal tankar på tinnitus, dock inte signifikant. Uppmärksamhet mot tinnitus leder dock till signifikant ökning av antal tinnitusrelaterade tankar.

En till supperssionsstudie

Ännu en suppressionsstudie har genomförts i projektet. Syftet med denna studie var att pröva effekten av en acceptansstrategi respektive en suppressionsstrategi med avseende på tinnituspatienters prestation vid genomförandet av en uppmärksamhetsuppgift (Östergren, Westin & Andersson, 2006). Utifrån tidigare forskning på acceptans och suppression genomfördes ett experiment med en mellangruppsdesign för att testa om acceptans även kan fungera bättre hos personer med tinnitus. Den oberoende variabeln var instruktionen som gavs i tre olika utformningar, acceptans, suppression och kontroll. Totalt ingick 47 personer i studien. Uppgiften var att uppmärksamma en inre bild under fem minuter, de beroende variablerna var tid med bild, antal knapptryckningar, minimal maskeringsnivå, subjektiva skattningar. En effekt framkom mellan acceptansgruppen och kontrollgruppen avseende tid med bild, acceptansgruppen fick en signifikant längre tid som de uppmärksammade den inre bilden. Det framkom även en signifikant skillnad vad det gäller ångest mellan acceptans- och kontrollgrupp där kontrollgruppen hade signifikant mer ångest än acceptansgruppen. Slutsatsen blev att det inte går att utesluta att acceptans kan hjälpa människor med tinnitus att prestera bättre jämfört med en kontrollgrupp på en uppmärksamhetsuppgift.

Studie 3

Denna studie har föregicks av ett pilotförsök med endast 15 patienter (Andersson, in press). I denna erhölls signifikanta effekter, men enbart vid en presentationsnivå vad gäller brus. I den utvidgade studie avsåg vi inkludera 50 tinnituspatienter vilka skattar: a) tinnitus styrka; b) styrkan på vitt brus presenterat på tre nivåer vilka ligger under maskeringsnivån för tinnitus, men dock över hörtrösklen för bruset. Ett viktigt tillägg i detta experiement var att vi avsåg "prima" försökspersonerna att uppmärksamma sin tinnitus före själva testet. Studien genomfördes med 31 försöksdeltagare och analysen visade att det inte fanns någon effekt. Däremot bestämde vi oss för att expandera studien till att undersöka betydelsen av kontroll (Andersson, & Pereswetoff-Morath, 2006). Syftet var att undersöka hur kontroll påverkar personer med tinnitus. Forskning har visat att upplevelse av kontroll över tinnitus är en god prediktor för framtida besvär av tinnitus. Tinnitus har ofta liknats vid smärta och det finns likheter både vad gäller förklaringsmodeller och behandling. När det gäller smärta har det visat sig att kontroll är en viktig faktor. Med ökad kontroll följer att man tål mer smärta. I denna studie undersöktes hur personer med tinnitus påverkas av att ha kontroll över bakgrundsljud. Utfallsmåtten var: besvär av tinnitus, hur de störs av ljud, hur mycket ljudet underlättade och kognitiv prestation. Resultaten visade på en effekt av kontroll i form av en minskning av hur mycket deltagarna i gruppen med kontroll över bakgrundsljud stördes av tinnitus i första omgången av fyra. Deltagarna i gruppen utan kontroll uppvisade inga signifikanta skillnader. Det fanns även en effekt av kontroll i resultaten på deltestet Kodning från WAIS. Denna effekt var dock svårtolkad. Resultaten tyder på att det finns en kortvarig positiv effekt av att ha kontroll.

Andra studier inom projektets ramar

Vi har genomfört flera andra studier inom projektet vilka inte direkt specificerades i projektplanen, men där RBJ tackas för bidrad. I en studie testade vi om den s.k. Stroopeffekten kunde erhållas när vi administrerade testet via internet (s.k. Webstroop). Vi fick omvända resultat än de förväntade (Andersson, Baksh et al. 2005). I en annan studie undersökte vi tinnitusdrabbade personers framtidsorienterade tänkande och fann att de jämfört med kontroller uppvisade fler negativa framtida händelser (Andersson, Svalastog et al. 2006).
I en tredje studie inriktade vi oss på neuropsykologisk funktion. Syftet med denna studie var att jämföra tinnituspatienters (n=36) prestation på ett neuropsykologiskt testbatteri med normalpopulation (n=18). Tonvikten låg på uppmärksamhets- och minnestest. Resultaten tydde på en viss kognitiv nedsättning hos tinnitusgruppen. Skillnaden var signifikant på testen Information (WAIS-R) och Controlled Oral Word Association. Skillnaden var signifikant även på självskattningsformuläret Cognitive Failures Questionaire. En lika viktig fråga var att se vilka samband som finns mellan upplevda koncentrations-svårigheter, tinnitusbesvär, audiologisk skattning av tinnitus och testresultaten. Flera sådana samband kunde beläggas, främst med tester av uppmärksamhet, vigilans och psykomotorisk snabbhet (Andersson & Åkerlund, 2006).

Teoretiska implikationer

Forskningsanslaget har givit oss möjlighet att djupare studier betydelsen av kognitiva processer hos tinnitusdrabbade. En teoretisk modell har formulerats och resultaten har influerat vår behandlingsverksamhet (se Andersson & McKenna, in press). Under tiden har även andra forskargruppen i världen börjat uppmärksamma betydelsen av kognition (Rossiter et al., 2006).

Framtida forskning

Forskningen kring tinnitus och kognitiva mekanismer fortsätter nu och vi avser att fördjupa studiet av distraktionsmekanismer samt även undersöka om acceptansbegreppet kan operationaliseras och testas I experimentella upplägg. Ett annat viktigt spår gäller självbiografiska minnen, då vi funnit minskad minnesspecificitet hos tinnitusdrabbade (Andersson et al., 2003).

Referenser 

Andersson, G. (2002). A cognitive-affective theory for tinnitus: experiments and theoretical implications. In R. Patuzzi (Ed.), Proceedings of the seventh International Tinnitus Seminar (pp. 197-200). Freemante, Australia: University of Western Australia.
Andersson, G., Ingerholt, C., & Jansson, M. (2003). Autobiographical memory in patients with tinnitus. Psychology & Health, 18, 667-675.
Hallam, R. S., Rachman, S., & Hinchcliffe, R. (1984). Psychological aspects of tinnitus. In S. Rachman (Ed.), Contributions to medical psychology (Vol. 3, pp. 31-53). Oxford: Pergamon Press.
Östergren, R., Westin, V., & Andersson, G. (2006). The effects of acceptance versus thought suppression for dealing with the intrusiveness of tinnitus. Submitted manuscript.
Rossiter, S., Stevens, C., & Walker, G. (2006). Tinnitus and its effect on working memory and attention. Journal of Speech