Paula Blomqvist

Den tredje sektorn i svensk äldreomsorg - varför så liten?

Den nyetablering av privata aktörer som skett inom den svenska äldreomsorgen har företrädelsevis bestått av vinstsyftande bolag. Icke-vinstsyftande aktörer såsom stiftelser, ideella föreningar och kooperativ har däremot inte ökat sin andel sedan 1990-talets början. Detta innebär att en önskad mångfald till stor del har uteblivit samtidigt som valfriheten för de äldre begränsas, vilket kommit att ses som ett problem både av borgerliga och socialdemokratiska regeringar. I projektet undersöks vilka faktorer som påverkar expansionen av icke vinstdrivande verksamhet inom äldreområdet. Tidigare undersökningar pekar mot att en hämmande faktor har varit lagen om offentlig upphandling (LOU). En viktig fråga att besvara är om den nya lag som trädde i kraft 2009, lagen om valfrihetssystem (LOV) skapar bättre förutsättningar för icke-vinstsyftande aktörer. För att ta reda på det genomförs fallstudier av hur LOU och LOV tillämpas i svenska kommuner. För att bredda förståelsen för den icke- vinstsyftande sektorns betingelser i Sverige görs även en internationell jämförande studie med Storbritannien och Finland. Syftet är att förklara varför icke-vinstsyftande aktörer har kunnat etablera sig där men inte i Sverige, trots liknade omsorg i övrigt. Genom att studera betydelsen av nationell och internationell lagstiftning kommer projektet kunna pröva olika teoretiska förklaringar till varför den icke-vinstsyftande sektorns utbredning inom välfärdens område skiljer sig åt mellan olika länder.

2011-2016

Syftet med projektet har varit att undersöka varför det finns så förhållandevis få icke-vinstsyftande aktörer inom den svenska äldreomsorgen, trots den privatiseringstrend som har funnits inom området. Arbetet inom projektet har till stor del bedrivits i form av fallstudier inom kommuner, där vi närmare studerat hur privatiseringssträvanden kommit till uttryck (främst genom upphandlingar men även kundvalsmodeller), vilken roll lokala politiska ambitioner spelat för möjligheten för icke-vinstsyftande organisationer att verka på orten och i vilken mån organisationernas historiska närvaro har påverkat synen på dem idag. En viktig del av projektet har också varit att få fram aktuell data om antalet icke-vinstsyftande aktörer inom området eftersom sådan i praktiken saknades när projektet startade. En kartläggning har också gjort av samtliga boenden för äldre som bedrivs i annan privat form än aktiebolag.

Resultaten i projektet pekar på att Sverige verkligen avviker när det gäller förekomsten av icke-vinstsyftande organisationer inom äldreomsorgsområdet, även i jämförelse med övriga nordiska länder. Förklaringarna till detta som har identifierats i projektet är flera, men de viktigaste förefaller vara den historiska utvecklingen av den svenska välfärdsstaten, särskilt under perioden 1940-1960 då prinicipen om universalism etablerades, och den NPM-inspirerade lagstiftning som antogs under 1990s-talets början när man åter ville öka andelen privata aktörer. Målsättningen om universalism som vägledande för den moderna välfärdsstat som byggdes upp under efterkrigstiden påverkade förutsättningarna för det ideella arbete som inriktades mot äldre såtillvida att behovet av det försvann när kommunerna själva byggde upp äldreboenden och hemtjänst i stor skala. Till skillnad från de flesta andra länder valde sociala reformatörer i Sverige inte att bygga vidare på de existerande privata organisationernas arbete, utan att skapa helt offentliga system. Universalismens idé, att hjälpen skulle erbjudas alla äldre, oavsett inkomst, passade illa ihop med den ideella sektorns tradition av välgörenhet och fattigvård. Resultatet blev att de sociala välgörenhetsorganisationerna i stort sett försvann från äldreomsorgen i Sverige efter 1960.

När nya idéer vann insteg i den svenska välfärdsdebatten under 1980-talet och privata utförare av sociala tjänster åter började ses som önskvärda inom äldreomsorgen uppgick de aktörer som verkade på ideell, eller icke-kommersiell, basis inom sektorn endast till några få procent. Effekten av de privatiseringsreformer som infördes blev att det i huvudsak var vinstsyftande företag som etablerade sig som alternativ till kommunernas omsorg. Till denna utvecklig bidrog de specifika regler som styrde tilldelningen av offentliga medel till de privata, främst Lagen om offentlig upphandling (LOU). Med utgångspunkt i doktorinen om marknadsstyrning, New Public Management (NPM), gjordes dessa lagar starkt konkurrensinriktade, så att den aktör som kunde erbjuda lägsta priset oftast vann kommunernas upphandlingar. Detta innebar i praktiken att de ideella organisationerna, vars verksamhet ofta är mer småskalig, hade små chanser att vinna en upphandling. För att råda bot på den hårda priskonkurrens som uppstod, och som ledde till att de internationella storföretagen fick en allt mer dominerande ställning, infördes 2009 även så kallade kundsvalsmodeller inom äldreomsorgen, som byggde på att de äldre själva skulle välja utförare och därmed agera konsumenter på en fiktiv marknad. Resultaten i projektet pekar emellertid mot att inte heller denna form av marknadsstyrning främjat de ideella aktörerna, snarare tvärtom. Sammantaget kan man konstatera att kombinationen av den starkt offentligt inriktade socialpolitiken under efterkrigstiden och den marknadsinriktade politiken efter 1990 har gjort att den "tredje" sektor som utgör ett alternativ till dem båda, den icke-vinstsyftande, fått ogynnsamma villkor inom äldreomsorgen i Sverige, trots att det funnits en politisk vilja att stärka den under senare år.

De kommunala fallstudierna i projektet och de intervjuer som gjorts med företrädare för ideella organisationer visar på de mer specifika mekanismer som gör att man har svårt att hävda sig i konkurrensen med kommersiella aktörer i upphandlingar och kundvalssystem. Relativ småskalighet, bristen på kapitel för att utöka verksamheten, svårigheter att skriva konkurrenskraftiga kontrakt och en upplevelse av att de ideella värden man erbjuder inte premieras när anbud värderas är några av de förklaringar som återkommer. I de internationella utblickar som gjorts i projektet har vi främst inriktat oss på Danmark och Storbritannien, som i båda fallen har haft en starkare historisk tradition av icke-vinstsyftande organisationer men också en lagstiftning bättre anpassad till deras behov idag.

De nya forskningsfrågor som genererats i projektet handlar bland annat om vilka ideella aktörer som trots allt kunnat överleva och till och med växa under de förhållanden som varit. Våra egna data visar att vissa typer av organisationer, som personalkooperativ, blivit färre, medan exempelvis stiftelserna klarat sig bättre. En annan fråga är den olika utveckling man ser mellan boenden och hemtjänst, där det trots införandet av kundvalsmodeller inom hemtjänsten verkar som att den ideella sektorn minskar mest där medan den ökar något inom boendeområdet. Slutligen genererar också projektet frågor om hur man kan bedriva upphandlingar där de särskilda värden som ideella organisationer ofta lyfter fram inom sin verksamhet, som en viss människosyn eller en speciell omsorgsform, kan premieras utan att konkurrensen sätts ur spel. Hittills har det visat sig svårt att förena värdet av mångfald med ekonomisk rationalitet inom den alltmer marknadsstyrda äldreomsorgen i Sverige; här finns ett stort? behov att utvärdera alternativa kontraktsformer.

Den internationella förankringen i projektet har främst bestått i presentation av forskningsresultat på internationella konferenser som Normacare, ett nordiskt forskningsnätverk för studier av marknadsstyrning av äldreomsorg, och konferensen The Nordic Conference for Health Organization and Management. Utöver detta har ett samarbete med Karsten Vrangbaeck, föreståndare for Center for Health Economics and Policy (CHEP) vid Köpenhamns universitet, inletts för att genomföra en jämförande studie mellan non-profit sektorns villkor inom den danska och svenska äldreomsorgen (även en finsk samarbetspartner planeras). Utöver detta har en artikel inskickats till en internationell peer review tidskskrift för publicering av projektets huvudresultat. Ytterligare manus för internationell publicering föreligger, baserat på konferensartikeln "Between the market and the state: non-profit organizations in Swedish social services" som presenterades på två internationella? konferenser under 2015.

Forskningsinformativa insatser utanför vetenskapssamhället har gjorts på ett flertal olika sätt inom projektet. Främst genom medverkan i publikationen Välfärdsinsatser på religiös grund, en antologi som getts ut av Centrum för forskning om religion och samhälle, Uppsala universitet, (red A. Bäckström) och den konferens där boken presenterades som riktade sig till intresserade utanför universitetet. Även boken När Förvaltning blir Business - marknadens utmaningar för demokratin och välfärden (red. Rönnberg, Strandberg, Wihlborg, och Winblad), där projektet medverkar med ett kapitel, har haft bred spridning utanför vetenskapssamhället, bland annat genom att innehållet presenterades vid i seminarium vid Sveriges riksdag 2013. Utöver detta har projektledaren Paula Blomqvist medverkat i tidskiften Dagen som även presenterat forskning från projektet (2014). Under projektets första år fanns även ett samarbete med den sedermera nedlagda tankesmedjan Sektor 3, som inriktades mot forskning och kunskapsspridning om det civila samhället.

De mest centrala publikationerna i projektet är bokkapitlet "Varför så få ideella aktörer inom äldreomsorgen?" i antologin Välfärdsinsatser på religiös grund (red. A. Bäckström 2014) och artikeln "Why no non-profits? The marketization of Swedish elder care", (inskickad till tidskriften Non-profit and Voluntary Sector Quarterly) som båda direkt besvarar projektets huvudsakliga frågeställning. Bokkapitlet bygger på eget empiriskt material i form av intervjuer med kommunala företrädare (politiker och tjänstemän) och aktörer inom non-profitsektorn och belyser tydligt vilka svårigheter som möter ideellt inriktade aktörer inom äldreomsorgens område i dag, trots det intresse som finns för deras verksamhet. Till grund för kapitlet ligger de fyra kommunala fallstudier som genomfördes under projektet under åren 2012-2014. Artikeln "Why no non-profits? The marketization of Swedish elder care" har en i huvudsaklig historisk metod genom att vi analyserar riksdagstryck från 1940-talet för att spåra motiven bakom besluten hos de socialdemokratiska reformatörer som beslutade att bygga upp kommunal verksamhet inom boende och hemtjänst för äldre istället för att bygga vidare på den mångfald av privata och offentliga aktörer som då fanns. I övriga publikationer inom projektet analyseras idéerna bakom kundvalsmodeller, som många sett som en bättre möjlighet för de ideella aktörerna att etablera sig , samt förhållandet mellan universalism och de nya styrningsmodeller som banat vägen för de privata aktörernas återkomst inom äldreomsorgen.

När det gäller publiceringsstrategier i projektet har vi eftersträvat en blandning av internationell och nationell publicering. Eftersom frågan om den ideella sektorn villkor kan ses som en aktuell samhällsfråga i Sverige har vi inriktat oss på att även skriva i en form som är tillgänglig för en svensk läsekrets.

Publikationer

Blomqvist, P., Mankell, A., Winblad, U. (2015). ”Varför så få ideella aktörer inom äldreomsorgen?”. I: Anders Bäckström (red.) Välfärdsinsatser på religiös grund  Skellefteå: Artos & Norma Bokförlag, s. 165-195.

Winblad U, Blomqvist P. (2013). ”Kundvalsmodeller i äldreomsorgen – kan de äldre välja?”.  I: Rönnberg L, Strandberg U, Wihlborg E, Winblad U (red.) (2013). När förvaltning blir business – marknadens utmaningar för demokratin och välfärden.  Linköping: Linköping University Electronic Press, s. 57-75.

Blomqvist, P. “NPM I välfärdsstaten – hotas universalismen?”, Statsvetenskaplig tidskrift, vol. 118, nr 1, s. 39-67.

Blomqvist, P. & Winblad, U., “Why no non-profits? The marketization of Swedish elder care” Inskickad till tidskriften Non-profit and Voluntary Sector Quarterly.

Konferensbidrag
Blomqvist, P., Mankell, A., Winblad, U. “Between the Market and the State: Non-Profit Organizations in Swedish Social Services”, Konferensbidrag presenterat på Normacare (Nordic research network on marketization in Eldercare), Stockholm 19-20 November, 2015.

Blomqvist, P., Mankell, A., Winblad, U.“Between the Market and the State: Non-Profit Organizations in Swedish Social Services”, Konferensbidrag presenterat vid Svenska Statsvetenskapliga förbundets årsmöte (Swepsa), Stockholm, 14-16 oktober 2015.

Winblad, U., Blomqvist, P. “Why no non-profits? The marketization of Swedish elder care”,  konferensbidrag presenterat på Statsvetenskapliga förbundets årsmöte (Swepsa), Växsjö, 26-28 september 2012.

Blomqvist, P.,  Winblad, U. ”Privatiseringen av svensk äldreomsorg - vilka är effekterna?” Konkurrens och marknadsanpassning i offentlig förvaltning, Statsvetenskapliga årsmötet (Swepsa), Växsjö, 26-28 September 2012.

Winblad, U., Blomqvist, P. “Why no non-profits? The marketization of Swedish elder care”, konferensbidrag presenterat på Normacare,  Stockholm, 30-31 januari 2012.

Winblad, U., Blomqvist, P. “Why no non-profits? The marketization of Swedish elder care”,  konferensbidrag presenterat på the 5th Nordic Conference on Health Organization and Management,  Köpenhamn, 13-14 januari 2011.